Informez-nous d'une réclamation

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Étape 1

Étape 2

Étape 3

Étape 1

Étape 2

Étape 3

Étape 1

Étape 2

Étape 3

Renseignements sur la police et le voyage

Type de réclamation:*

Est le titulaire de la police le sujet de la réclamation?*

Oui Non

Était-ce suite d'un accident?

Oui Non

Le patient a-t-il été admis dans un hôpital pour plus de 24 h (patient hospitalisé) ou moins (patient ambulatoire)?

patient hospitalisé patient ambulatoire

Est-ce que le patient a plus de 15 ans?

Oui Non

Sélectionnez:*

Annulation de voyage Interruption de voyage

Annulez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès?*

Oui Non

Décrivez les causes et circonstances entourant l'annulation du voyage.

En raison d'un décès Raison Médicale

Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance?

Oui Non

Avez-vous le certificat médical du défunt ou de la défunte?

Oui Non

Avez-vous rempli le Certificat Médical de Global Excel?

Oui Non

Interrompez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès?

Oui Non

Décrivez les causes et circonstances entourant l'interruption du voyage.

En raison d'un décès Raison Médicale

Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance?

Oui Non

Était-ce due à une condition médicale d'un assuré en vertu de cette police qui voyageait également?

Oui Non

Avez-vous rempli le Certificat Médical de Global Excel?

Oui Non

Joindre des factures / documents:*

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Quelle est la raison de votre réclamation de bagages?*

Bagage perdu ou volé (avec une compagnie aérienne)
Bagage perdu ou (volé autre)
Retard de Bagages
Retard de vol

Sélectionnez votre type d'assurance:

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Numéro de police:

Membre ID:

Network Identifier:

Numéro de téléphone (maison):*

Adresse électronique:*

Le demandeur est-il le titulaire de la police? *

Renseignements sur le demandeur

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Relation :*

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Titre:

Adresse électronique:*

Adresse au Canada:*

Province: *

Ville :*

Code postal:

Numéro de téléphone:*

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Le demandeur est-il le titulaire de la police? *

Renseignements sur le demandeur

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Adresse électronique:

Relation :*

Adresse au Canada:*

Province: *

Ville :*

Code postal:

Numéro de téléphone:*

Numéro d'assurance maladie provinciale:

MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ

Dépôt bancaire direct Check

Mailing address:*

Pays de la banque:*

ABA(branch)/ Transit Number:*

Numéro de compte:*

Type:*

Email pour virer des fonds:*

Transit Number:*	Numéro d'établissement:*	Account number:*

Documentation Requise

Nous exigeons un certificat médical rempli. S’il vous plaît imprimer et le faire remplir. Vous pouvez aussi envoyer un courriel à vous-même pour l’imprimer plus tard.

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Dans le but de traiter votre réclamation, veuillez nous faire parvenir les documents suivants. Vous pouvez joindre les documents à votre demande en utilisant la fonction de téléchargement ci-dessous.

1. Documents Justificatives

+ Plus d’Info.

1. Certificat Médical

+ Plus d’Info.

1. Certificat de Décès

+ Plus d’Info.

2. Facture de Réservation

+ Plus d’Info.

3. Preuve de Paiement

+ Plus d’Info.

4. Billet d'Avion

+ Plus d’Info.

5. Preuve d'Annulation

+ Plus d’Info.

6. Déclaration de Remboursement

+ Plus d’Info.

1. Certificat Médical

+ Plus d’Info.

2. Certificat de Décès

+ Plus d’Info.

3. Facture de Réservation

+ Plus d’Info.

4. Preuve de Paiement

+ Plus d’Info.

5. Billet d'Avion

+ Plus d’Info.

6. Preuve d'Annulation

+ Plus d’Info.

7. Déclaration de Remboursement

+ Plus d’Info.

1. Documents Justificatives

+ Plus d’Info.

1. Certificat Médical

+ Plus d’Info.

1. Certificat Médical

+ Plus d’Info.

1. Certificat de Décès

+ Plus d’Info.

2. Billet d'Avion

+ Plus d’Info.

3. Facture de Réservation

+ Plus d’Info.

4. Preuve de Paiement - Original

+ Plus d’Info.

5. Nouvelles Cartes d'Embarquement

+ Plus d’Info.

6. Preuve de Paiement - Interruption

+ Plus d’Info.

1. Certificat Médical

+ Plus d’Info.

2. Certificat de Décès

+ Plus d’Info.

3. Billet d'Avion

+ Plus d’Info.

4. Documents Justificatives

+ Plus d’Info.

5. Preuve de Paiement - Original

+ Plus d’Info.

6. Nouvelles Cartes d'Embarquement

+ Plus d’Info.

7. Preuve de Paiement - Interruption

+ Plus d’Info.

1. Factures

a. Prenez et téléchargez des images claires des factures pour les services médicaux, dentaires ou pharmaceutiques achetés.

2. Recettes

a. Prenez et téléchargez des images claires des reçus pour le paiement des factures associées. Les relevés de carte de crédit ou de banque ne seront pas acceptés.

3. Remplir le formulaire avec précision.

1. Liste du contenue du bagage

+ Plus d’Info.

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

+ Plus d’Info.

3. Rapport sur l'irrégularité de la propriété

+ Plus d’Info.

4. Preuve de Réglement

+ Plus d’Info.

1. Liste du contenue du bagage

+ Plus d’Info.

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

+ Plus d’Info.

3. Rapport de Garde

+ Plus d’Info.

1. Reçus

+ Plus d’Info.

2. Rapport de réclamation de bagages

+ Plus d’Info.

3. Preuve de livraison

+ Plus d’Info.

1. Reçus

+ Plus d’Info.

2. Rapport de retard de vol

+ Plus d’Info.

1. Facture

+ Plus d’Info.

2. Copie du relevé de compte

+ Plus d’Info.

3. Rapport de police

+ Plus d’Info.

4. Reçus

+ Plus d’Info.

Veuillez prendre note qu'au moment de nous faire parvenir votre formulaire de réclamation, il est extrêmement important de nous transmettre tous les documents justificatifs. S'il manque certains documents, cela pourrait entraîner des retards.

Lorsque vous utilisez la fonction de téléchargement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des documents que vous souhaitez télécharger.

Joindre des factures / documents:

Fichiers	Taille du Fichier
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Joindre des factures / documents: *

Fichiers	Taille du Fichier
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Articles Réclamés

No	Description de la Facture	Date d’Achat	Montant Payé	Remboursement Obtenu	Montant Total Réclamé	Devise
{{objItem.valNumber}}

CLAIM DETAILS

No	Description	Invoice Date	Amount	Currency
{{objItem.valNumber}}

{{litName}}*

Quel est le nom de votre produit d'assurance?*

{{litcertificateno}} *

Information Additionnelle

Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel?*

Oui Non

Numéro de réclamation Global Excel: *

{{litareyoucurrentlytravelling}}*

Quelles sont les dates du voyage? *

Du: Au:

Lorsque vous soumettez une demande de règlement pour des frais engagés à l'extérieur de la province où se trouve votre établissement d'enseignement, vous devez fournir une preuve de vos dates de voyage. Par exemple : billet d'avion ou reçu d'essence.

Date de l'incident:*

Veuillez décrire ce qui s'est passé:*

INFORMATIONS SUR LES AUTRES ASSURANCES ACTIVES

Do you have other health coverage?*

Oui Non

No	Nom de la compagnie d'assurance	Numéro de police
{{objItem.valNumber}}

1. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.

J'accepte

2. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.

J'accepte

3. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.

J'accepte

4. J’autorise tout hôpital, médecin ou installation de soins de santé à faire parvenir mes renseignements médicaux à Gestion Global Excel inc., représentante autorisée de l’assureur. Je consens également à ce que Gestion Global Excel inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources en vue d’obtenir indemnisation auprès d’elles.

J'accepte

S'il vous plaît gardez tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.

Avez-vous d’autres assurances voyage?

Assurance de carte de credit:*

Oui Non

Nom de l’émetteur de votre carte de crédit: *

Entrez votre numéro de carte de crédit:*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Autre assurance:*

Oui Non

Nom de la compagnie d’assurance: *

Numéro de police: *

J'accepte

2. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.

J'accepte

Réinitialisation Suivant

Renseignements sur la réclamation

{{litIncedentdate}} *

Admis à l'hôpital*

Oui Non

{{litClaimdetails}} * Maximum de 1000 caractères permis

Nom du fournisseur médical:

Téléphone du fournisseur médical:

poste:

Pays :*

État/Province:*

Ville :

Code postal::

Adresse:

Numéro de téléphone:

Retour Suivant

Vérifier votre demande

Joindre des factures / documents:

Cette section peut être utilisée pour soumettre des factures ou des documents exigés par Gestion Global Excel pour le traitement de votre demande de règlement. Veuillez consulter votre police d'assurance pour de plus amples détails.

Veuillez prendre note des renseignements suivants:

1. Lorsque vous soumettez une demande de règlement pour des frais engagés à l'extérieur de la province où se trouve votre établissement d'enseignement, vous devez fournir une preuve de vos dates de voyage. Par exemple : billet d'avion ou reçu d'essence.

2. Lorsque vous soumettez des dépenses que vous avez payées vous-même, vous devez fournir une preuve que les frais ont été payés au fournisseur. Exemples de preuves de paiement : reçu de caisse, relevé de carte de crédit ou chèque.

Fichiers	Taille du Fichier

{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Tout test non standard doit être approuvé au préalable par Gestion Global Excel inc.; un test non standard signifie tout test autre qu’une prise de sang, une analyse d’urine, une radiographie ou un électrocardiogramme.

{{litmedicalcontinuation}}

{{littravellingremaining}} Contactez-nous

{{linonmedicaltravelling}}

{{nonmedicalcontinuation}} Contactez-nous

J'ai lu et compris les conditions ci-dessus.

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Renseignements sur le demandeur

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Renseignements sur le demandeur

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Articles Réclamés

CLAIM DETAILS

Information Additionnelle

INFORMATIONS SUR LES AUTRES ASSURANCES ACTIVES

Avez-vous d’autres assurances voyage?

Renseignements sur la réclamation

{{litLocationofclaim}}

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Renseignements sur le titulaire de la police

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