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- Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
- En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.td.com/confidentialite ou contacteznous pour obtenir une copie.
- J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec TD Compagnie d’assurance vie (« TD Vie ») et / ou TD Compagnie d’assurance Habitation & Auto («TD H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
- Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par TD H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur td.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
- J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à TD Vie et / ou TD Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour TD Vie et / ou TD Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
- J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées cidessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
- J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
- Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
- J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
- Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
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- Par la présente, j'autorise et je demande que tout médecin, hôpital, clinique, particulier, organisme d'application de la loi ou gouvernemental, compagnie d'assurance, organisme d'indemnisation des accidents du travail, employeur actuel ou ancien, ou toute autre entité qui possède des dossiers personnels et médicaux, des informations ou des connaissances concernant la personne assurée, si elle n'est pas le demandeur, ou le cas échéant, divulgue et fournit tous les détails (y compris fournir des copies) de tous les dossiers et connaissances d'informations personnelles et médicales disponibles, y compris les antécédents médicaux, les résultats toxicologiques ou pathologiques qu'ils peuvent posséder, avec TD Life et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Ex-cel »), leurs réassureurs ou leurs agents respectifs. Ces informations sont utilisées dans l'évaluation d'une réclamation d'assurance et à des fins liées à cette réclamation.
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Renseignements sur la réclamation
Maximum de 1000 caractères permis
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Tout test non standard doit être approuvé au préalable par Gestion Global Excel inc.; un test non standard signifie tout test autre qu’une prise de sang, une analyse d’urine, une radiographie ou un électrocardiogramme.
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