Informez-nous d'une réclamation

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Étape 1

Étape 2

Étape 3

Étape 1

Étape 2

Étape 3

Étape 1

Étape 2

Étape 3

* Indique un champ obligatoire

Sélectionnez votre type d'assurance: *

Sélectionnez votre type de catégorie: *

Sélectionnez le type de carte de crédit: *

Sélectionnez le type de réclamation: *

Sélectionnez le type de réclamation:*

Est le titulaire de la police le sujet de la réclamation?*

Oui Non

Était-ce suite d'un accident?

Oui Non

Le patient a-t-il été admis dans un hôpital pour plus de 24 h (patient hospitalisé) ou moins (patient ambulatoire)?

patient hospitalisé patient ambulatoire

Est-ce que le patient a plus de 15 ans?

Oui Non

Sélectionnez une option:*

Annulation de voyage Interruption de voyage

Avez-vous contacté votre fournisseur de voyage pour obtenir un remboursement (en argent ou sous forme de crédit) et avez-vous reçu un document qui atteste le montant accordé?

Oui Non

Assurez-vous de joindre ce document à votre réclamation. Selon les conditions stipulées dans votre police, vous pourriez recevoir un dédommagement pour les frais admissibles et non remboursables que vous avez prépayés pour votre voyage. Dans le cas où vous avez déjà reçu un crédit en guise de remboursement ou que vous êtes sur le point de le recevoir, nous ne pouvons pas vous restituer les frais en vertu de cette police.

Selon les conditions stipulées dans votre police, vous pourriez recevoir un dédommagement pour les frais admissibles et non remboursables que vous avez prépayés pour votre voyage. Si vous recevez un crédit de votre fournisseur de voyage, nous ne pourrions pas vous restituer les frais en vertu de cette police.

Annulez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès?*

Oui Non

Décrivez les causes et circonstances entourant l'annulation du voyage.

En raison d'un décès Raison médicale

Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance?

Oui Non

Avez-vous le certificat médical du défunt ou de la défunte?

Oui Non

Interrompez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès?

Oui Non

Décrivez les causes et circonstances entourant l'interruption du voyage.

En raison d'un décès Raison médicale

Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance?

Oui Non

Était-ce due à une condition médicale d'un assuré en vertu de cette police qui voyageait également?

Oui Non

Joindre des factures / documents:*

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Quelle est la raison de votre réclamation?*

Bagage perdu ou volé (avec une compagnie aérienne)
Bagage perdu ou (volé autre)
Retard de Bagages
Retard de vol

Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel?*

Oui Non

Numéro de réclamation Global Excel: *

{{litareyoucurrentlytravelling}}*

Sélectionnez votre type d'assurance: *

{{litName}}*

Quel est le nom de votre produit d'assurance? *

{{litcertificateno}} *

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Numéro de police:

Membre ID:

Network Identifier:

Numéro de téléphone (maison):*

Adresse électronique:*

Le demandeur est-il le titulaire de la police? *

Renseignements sur le demandeur

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Relation :*

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Titre:

Adresse électronique:*

Adresse au Canada:*

Province: *

Ville :*

Code postal:

Numéro de téléphone:*

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Renseignements sur le demandeur

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Adresse électronique:

Relation :*

Adresse au Canada:*

Province: *

Ville :*

Code postal:

Numéro de téléphone:*

Numéro d'assurance maladie provinciale:

Autres assurés

Énumérez le nom des autres assurés faisant l’objet de cette réclamation

No	Prénom *	Nom de famille *	Date de naissance *	Relation avec le titulaire de la police *
{{objItem.valNumber}}				Spécifier:
Ajoutez un assuré

Numéro d'assurance maladie provinciale:

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Coordonnateur du programme:

Date de naissance:

Adresse courriel:

Adresse du bureau:

Province:

Ville :

Code postal:

Numéro de téléphone:

MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ

Dépôt bancaire direct Check

Mailing address:*

Pays de la banque:*

ABA(branch)/ Transit Number:*

Numéro de compte:*

Type:*

Email pour virer des fonds:*

Numéro de transit:*

Numéro d'institution:*

Numéro de compte:*

Documentation Requise

Nous exigeons un certificat médical rempli. Veuillez l’imprimer et le faire remplir. Vous pouvez aussi vous envoyer un courriel pour l’imprimer plus tard.

IMPRIMEZ Courriel

Id Email:*

Envoyer l’Email

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléchargement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande.

1. Documents Justificatives

1. Certificat Médical

1. Certificat de Décès

2. Facture de Réservation

3. Preuve de Paiement

4. Billet d'Avion

5. Preuve d'Annulation

6. Déclaration de Remboursement

1. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement

5. Billet d'Avion

6. Preuve d'Annulation

7. Déclaration de Remboursement

1. Documents Justificatives

1. Certificat Médical

1. Certificat de Décès

2. Billet d'Avion

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement - Original

5. Nouvelles Cartes d'Embarquement

6. Preuve de Paiement - Interruption

1. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Billet d'Avion

4. Documents Justificatives

5. Preuve de Paiement - Original

6. Nouvelles Cartes d'Embarquement

7. Preuve de Paiement - Interruption

1. Factures

a. Prenez et téléchargez des images claires des factures pour les services médicaux, dentaires ou pharmaceutiques achetés.

2. Recettes

a. Prenez et téléchargez des images claires des reçus pour le paiement des factures associées. Les relevés de carte de crédit ou de banque ne seront pas acceptés.

3. Remplir le formulaire avec précision.

1. Liste du contenue du bagage

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

3. Rapport sur l'irrégularité de la propriété

4. Preuve de règlement

1. Liste du contenue du bagage

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

3. Rapport de Garde

1. Reçus

2. Rapport de réclamation de bagages

3. Preuve de livraison

1. Reçus

2. Rapport de retard de vol

1. Facture

2. Copie du relevé de compte

3. Rapport de police

4. Reçus

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Lorsque vous utilisez la fonction de téléchargement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des documents que vous souhaitez télécharger.

Joindre des factures / documents:

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Joindre des factures / documents: *

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Sélectionnez le type de carte de crédit:*

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *

Oui Non

Numéro de réclamation fourni par Global Excel: *

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Adresse courriel:*

Adresse à domicile:*

Province: *

Ville : *

Code postal: *

Numéro de téléphone:*

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Coordonnateur du programme:

Date de naissance:

Adresse courriel:

Adresse du bureau:

Province:

Ville :

Code postal:

Numéro de téléphone:

Description du sinistre

Type de sinistre:*

Dommages Vol Perte

Date du sinistre:*

Lieu du sinistre:

Pays:*

Province/État:*

Ville :*

Décrivez l’incident:*

Avez-vous déjà présenté une réclamation de garantie prolongée ou d'assurance achats sur ce compte?*

Oui Non

Date de la réclamation précédente:*

Numéro de la réclamation précédente:*

Dépenses engagées

No	Description de l’article	Date d’achat	Fabricant	Modèle/numéro de série	Prix d’achat
{{objItem.valNumber}}

MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ

Virement Interac (paiements de moins de 10 000 CAD).

Si vous fournissez votre adresse courriel, vous recevrez un avis par courriel lorsque la réclamation sera traitée et vous pourriez ensuite procéder au dépôt du remboursement dans le compte bancaire en ligne de votre choix.

Courriel:*

Dépôt direct (CAD seulement).

Si vous fournissez vos informations bancaires, vous recevrez le remboursement de votre réclamation dans votre compte ainsi qu’un avis par courriel lorsque la réclamation sera traitée.

Numéro de transit: (5 chiffres)*

Numéro d'institution: (3 chiffres)*

Numéro de compte: (10 à 12 chiffres)*

Chèque.

Autre assurance

Êtes-vous couvert par d’autres prestations?

Assurance habitation pour locataire, propriétaire de maison ou de condo : *

Régime d’assurance collective, régime offert par l’employeur ou régime pour retraité: *

Assurance habitation pour propriétaire, locataire ou copropriétaire:*

Oui Non

Compagnie d’assurance: *

Numéro de police: *

Carte de crédit: *

Oui Non

Banque émettrice:*

Numéro de la carte de crédit:*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Autre assurance: *

Oui Non

Compagnie d’assurance:*

Numéro de police:*

Documentation Requise

1. Relevé de compte

2. Reçus originaux détaillés

3. Estimation des coûts de réparation

4. Preuve du sinistre

5. Assurance individuelle

6. Rapport de police

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Avant de procéder au téléchargement, assurez-vous que les photos des documents sont claires.

Joindre les factures/documents:

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Autorisation

J'accepte*

Autorisation

Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.

Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.

J'accepte*

Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.

Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.

A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.

J'accepte*

B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.

J'accepte*

C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.

J'accepte*

D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.

J'accepte*

Sélectionnez une option:*

Annulation de voyage Interruption de voyage Retard de vol

Avez-vous reçu un document qui atteste le montant remboursé par votre fournisseur de voyage, que ce soit un crédit ou en espèces?*

Oui Non

Veuillez joindre ce document à votre réclamation. Selon les conditions de votre police, vous pourriez recevoir un remboursement pour la partie non remboursable de vos frais de voyage prépayés. Dans le cas où vous avez déjà reçu un crédit de votre fournisseur de voyage ou que vous êtes sur le point de le recevoir, nous ne pouvons pas vous restituer les frais de voyage en vertu de cette police.

Selon les conditions de votre police, vous pourriez recevoir un remboursement pour la partie non remboursable de vos frais de voyage prépayés. Si un crédit vous est offert par votre fournisseur de voyage, nous ne pouvons pas vous restituer les frais de voyage en vertu de cette police.

Sélectionnez votre type d'assurance: *

{{litName}}*

Quel est le nom de votre produit d'assurance? *

{{litcertificateno}} *

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *

Oui Non

Numéro de réclamation Global Excel: *

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Adresse courriel:*

Adresse à domicile:*

Province: *

Ville : *

Code postal: *

Numéro de téléphone:*

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Coordonnateur du programme:

Date de naissance:

Adresse courriel:

Adresse du bureau:

Province:

Ville :

Code postal:

Numéro de téléphone:

Autres assurés

Énumérez le nom des autres assurés faisant l’objet de cette réclamation

No	Prénom *	Nom de famille *	Date de naissance *	Relation avec le titulaire de carte *
{{objItem.valNumber}}
Ajoutez un assuré

Description du sinistre

Sélectionnez la cause de la réclamation*

Décès Raison médicale Raison non médicale

Dates de voyage:*

Du:

Au:

**If you are submitting a claim for expenses outside of the province where you attend school you will need to include proof of those travel dates. Examples: airline tickets or gas receipts.

Date de la réclamation:*

Veuillez décrire ce qui s'est passé:*

Dépenses engagées

No	Description de la facture	Date d’achat	Montant payé	Remboursement obtenu	Montant total de la réclamation	Devise
{{objItem.valNumber}}

MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ

Virement Interac (paiements de moins de 10 000 CAD).

Courriel:*

Dépôt direct (CAD seulement).

Si vous fournissez vos informations bancaires, vous recevrez le remboursement de votre réclamation dans votre compte ainsi qu’un avis par courriel lorsque la réclamation sera traitée.

Numéro de transit: (5 chiffres)*

Numéro d'institution: (3 chiffres)*

Numéro de compte: (10 à 12 chiffres)*

Chèque.

Autre assurance

Êtes-vous couvert par d’autres prestations?

Assurance habitation pour locataire, propriétaire de maison ou de condo : *

Régime d’assurance collective, régime offert par l’employeur ou régime pour retraité: *

Assurance habitation pour propriétaire, locataire ou copropriétaire:*

Oui Non

Compagnie d’assurance: *

Numéro de police: *

Carte de crédit: *

Oui Non

Banque émettrice:*

Numéro de la carte de crédit:*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Autre assurance: *

Oui Non

Compagnie d’assurance:*

Numéro de police:*

Documentation Requise

Nous exigeons un certificat médical rempli. Veuillez l’imprimer et le faire remplir. Vous pouvez aussi vous envoyer un courriel pour l’imprimer plus tard.

IMPRIMEZ Courriel

Veuillez indiquer votre adresse courriel:*

Envoyer l’Email

1. Certificat médical

2. Certificat de décès

3. Confirmation de réservation

4. Relevé de compte

5. Documents de voyage

6. Preuve d’annulation

7. Preuve de remboursement

1. Certificat médical

2. Certificat de décès

3. Confirmation de réservation

4. Relevé de compte

5. Documents de voyage

6. Preuve d’annulation

7. Preuve de remboursement

1. Certificat médical

2. Confirmation de réservation

3. Relevé de compte

4. Documents de voyage

5. Preuve d’annulation

6. Preuve de remboursement

1. Documents justificatifs

2. Confirmation de réservation

3. Relevé de compte

4. Documents de voyage

5. Preuve d’annulation

6. Preuve de remboursement

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Lorsque vous utilisez la fonction de téléchargement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des documents que vous souhaitez télécharger.

Joindre les factures/documents:

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Autorisation

J'accepte*

Autorisation

Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.

Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.

J'accepte*

C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.

J'accepte*

Sélectionnez le type de carte de crédit:*

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel?*

Oui Non

Numéro de réclamation fourni par Global Excel: *

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom:*

Nom de famille:*

Date de naissance:*

Adresse courriel:*

Adresse à domicile:*

Province: *

Ville : *

Code postal: *

Numéro de téléphone:*

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Coordonnateur du programme:

Date de naissance:

Adresse courriel:

Adresse du bureau:

Province:

Ville :

Code postal:

Numéro de téléphone:

Description du sinistre

Cause du sinistre: *

Accident impliquant un autre véhicule Collision/dommages Vol

Date du sinistre:*

Lieu du sinistre:

Pays:*

Province/État:*

Ville:*

Décrivez l’incident:*

Le titulaire de carte était-il le conducteur au moment où le sinistre est survenu?*

Oui Non

Nom du conducteur (au moment où les dommages ont eu lieu)

Prénom:*

Nom de famille:*

Relation avec le titulaire de carte:*

Spécifier:*

Marque du véhicule:*

Modèle du véhicule:*

Année du véhicule:*

Numéro du rapport de police:

Autres renseignements sur le véhicule

Propriétaire du véhicule:

Adresse à domicile (numéro, rue):

Ville: *

Province/État:*

Code postal: *

Assurance pour autre propriétaire de véhicule:

Adresse (numéro, rue):

Ville:*

Province/État: *

Code postal *

Numéro de police d’assurance:

Numéro de réclamation:

Plaque d’immatriculation du véhicule:

Marque / modèle / année du véhicule:

Province / État d’immatriculation:

Si l’autre propriétaire du véhicule n’était pas le conducteur, indiquez le nom et l’adresse de la personne qui conduisait:

Résumé de la réclamation

La totalité des frais de location a-t-elle été portée à votre compte de carte de crédit?*

Oui Non

Avez-vous signé une entente avant ou après la location du véhicule?*

Oui Non

Montant de la réclamation :

Devise:

Les prestations sont versées au particulier suivant:*

Titulaire de carte Agence de location de véhicules Autre

MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ

Virement Interac (paiements de moins de 10 000 CAD).

Courriel:*

Dépôt direct (CAD seulement).

Si vous fournissez vos informations bancaires, vous recevrez le remboursement de votre réclamation dans votre compte ainsi qu’un avis par courriel lorsque la réclamation sera traitée.

Numéro de transit: (5 chiffres)*

Numéro d'institution: (3 chiffres)*

Numéro de compte: (10 à 12 chiffres)*

Chèque.

Autre assurance

Assurance auto:*

Oui Non

Compagnie d’assurance:*

Numéro de police:*

Autre assurance:*

Oui Non

Compagnie d’assurance:*

Numéro de police: *

Documentation requise

1. Relevé de compte

2. Reçu de vente de l'agence de location

3. Contrat de location de véhicule

4. Déclaration d’accident/de sinistre

5. Estimation des coûts de réparation

6. Preuve de Paiement

7. Rapport de police

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Avant de procéder au téléchargement, assurez-vous que les photos des documents sont claires.

Joindre les factures/documents:

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Autorisation

J'accepte*

Autorisation

Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.

Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.

J'accepte*

C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.

J'accepte*

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le demandeur

Renseignements sur le titulaire de la police Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le demandeur

Autres assurés

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Documentation Requise

1. Documents Justificatives

1. Certificat Médical

1. Certificat de Décès

2. Facture de Réservation

3. Preuve de Paiement

4. Billet d'Avion

5. Preuve d'Annulation

6. Déclaration de Remboursement

1. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement

5. Billet d'Avion

6. Preuve d'Annulation

7. Déclaration de Remboursement

1. Documents Justificatives

1. Certificat Médical

1. Certificat Médical

1. Certificat de Décès

2. Billet d'Avion

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement - Original

5. Nouvelles Cartes d'Embarquement

6. Preuve de Paiement - Interruption

1. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Billet d'Avion

4. Documents Justificatives

5. Preuve de Paiement - Original

6. Nouvelles Cartes d'Embarquement

7. Preuve de Paiement - Interruption

1. Factures

2. Recettes

3. Remplir le formulaire avec précision.

1. Liste du contenue du bagage

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

3. Rapport sur l'irrégularité de la propriété

4. Preuve de règlement

1. Liste du contenue du bagage

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

3. Rapport de Garde

1. Reçus

2. Rapport de réclamation de bagages

3. Preuve de livraison

1. Reçus

2. Rapport de retard de vol

1. Facture

2. Copie du relevé de compte

3. Rapport de police

4. Reçus

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit Renseignements sur le titulaire de la police Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Description du sinistre

Dépenses engagées

Autre assurance

Documentation Requise

1. Relevé de compte

2. Reçus originaux détaillés

3. Estimation des coûts de réparation

4. Preuve du sinistre

5. Assurance individuelle

6. Rapport de police

Autorisation

Autorisation

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit Renseignements sur le titulaire de la police Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Autres assurés

Description du sinistre

Dépenses engagées

Autre assurance

Documentation Requise

1. Certificat médical

2. Certificat de décès

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de carte de crédit

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le titulaire de la police