Commencer une réclamation

Étape 1
Étape 2
Étape 3
Étape 1
Étape 2
Étape 3
Étape 1
Étape 2
Étape 3
Est le titulaire de la police le sujet de la réclamation? *
                               
Était-ce suite d'un accident? *
                          
Le patient a-t-il été admis dans un hôpital pour plus de 24 h (patient hospitalisé) ou moins (patient ambulatoire)? *
                          
Est-ce que le patient a plus de 15 ans? *
                          
Sélectionnez une option: *
                          
Avez-vous contacté votre fournisseur de voyage pour obtenir un remboursement (en argent ou sous forme de crédit) et avez-vous reçu un document qui atteste le montant accordé? *
    
Annulez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès? *
                            
Décrivez les causes et circonstances entourant l'annulation du voyage.*
                          
Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance? *
                          
Avez-vous le certificat médical du défunt ou de la défunte? *
                          
Interrompez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès? *
                          
Décrivez les causes et circonstances entourant l'interruption du voyage.*
                          
Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance? *
                          
Était-ce due à une condition médicale d'un assuré en vertu de cette police qui voyageait également? *
                          
Fichiers Taille du Fichier  
Quelle est la raison de votre réclamation? *




                          
Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *
                      
XX XXXX

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le demandeur


Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le titulaire de la police

XX XXXX

Renseignements sur le demandeur

Autres assurés

Énumérez le nom des autres assurés faisant l’objet de cette réclamation
No Prénom * Nom de famille *
Date de naissance
*
* 		 
Ajoutez un assuré

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:
MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ
    

Documentation Requise

Nous exigeons un certificat médical rempli. Veuillez l’imprimer et le faire remplir. Vous pouvez aussi vous envoyer un courriel pour l’imprimer plus tard.
Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.
Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

2. Preuve de l’événement

2. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement

5. Billet d'Avion

6. Preuve d'Annulation

7. Déclaration de Remboursement

8. Autres documents à l’appui

1. Preuve de l’événement

1. Certificat Médical

1. Certificat de Décès

2. Facture de Réservation

3. Preuve de Paiement

4. Billet d'Avion

5. Preuve d'Annulation

6. Déclaration de Remboursement

7. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Certificat Médical

3. Certificat de Décès

4. Facture de Réservation

5. Preuve de Paiement

6. Billet d'Avion

7. Preuve d'Annulation

8. Déclaration de Remboursement

9. Autres documents à l’appui

1. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement

5. Billet d'Avion

6. Preuve d'Annulation

7. Déclaration de Remboursement

8. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Preuve de l’événement

2. Certificat Médical

2. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Billet d'Avion

4. Facture de Réservation

5. Preuve de Paiement - Original

6. Nouvelles Cartes d'Embarquement

7. Preuve de Paiement - Interruption

8. Autres documents à l’appui

2. Certificat Médical

3. Certificat de Décès

4. Billet d'Avion

5. Documents Justificatifs

6. Preuve de Paiement - Original

7. New Boarding Passes

8. Preuve de Paiement - Interruption

9. Autres documents à l’appui

1. Preuve de l’événement

1. Certificat Médical

1. Certificat Médical

1. Certificat de Décès

2. Billet d'Avion

3. Facture de Réservation

4. Preuve de Paiement - Original

5. Nouvelles Cartes d'Embarquement

6. Preuve de Paiement - Interruption

7. Autres documents à l’appui

1. Certificat Médical

2. Certificat de Décès

3. Billet d'Avion

4. Documents Justificatifs

5. Preuve de Paiement - Original

6. Nouvelles Cartes d'Embarquement

7. Preuve de Paiement - Interruption

8. Autres documents à l’appui

1. Factures

     a. Prenez et téléchargez des images claires des factures pour les services médicaux, dentaires ou pharmaceutiques achetés.

2. Recettes

     a. Prenez et téléchargez des images claires des reçus pour le paiement des factures associées. Les relevés de carte de crédit         ou de banque ne seront pas acceptés.

3. Remplir le formulaire avec précision.


1. Relevé de carte de crédit *

2. Liste du contenue du bagage

3. Reçu de réparation de bagages endommagée

4. Rapport sur l'irrégularité de la propriété

5. Preuve de règlement

6. Autres documents à l’appui

1. Liste du contenue du bagage

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

3. Rapport sur l'irrégularité de la propriété

4. Preuve de règlement

5. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Liste du contenue du bagage

3. Reçu de réparation de bagages endommagée

4. Rapport de Garde

5. Autres documents à l’appui

1. Liste du contenue du bagage

2. Reçu de réparation de bagages endommagée

3. Rapport de Garde

4. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Reçus

3. Rapport de réclamation de bagages

4. Preuve de livraison

5. Autres documents à l’appui

1. Reçus

2. Rapport de réclamation de bagages

3. Preuve de livraison

4. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Reçus

3. Rapport de retard de vol

4. Autres documents à l’appui

1. Reçus

2. Rapport de retard de vol

3. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Facture

3. Copie du relevé de compte

4. Rapport de police

5. Reçus

6. Autres documents à l’appui

1. Facture

2. Copie du relevé de compte

3. Rapport de police

4. Reçus

5. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

    Lorsque vous utilisez la fonction de téléversement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des         documents que vous souhaitez téléverser.

XX XXXX
Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *
                      

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Description du sinistre

Type de sinistre: *
                      
Avez-vous déjà présenté une réclamation de garantie prolongée ou d'assurance achats sur ce compte? *
                      

Dépenses engagées

No Description de l’article
Date d’achat
Fabricant Modèle/numéro de série Prix d’achat  
           
Transit Number, Institution Number and Account Number

Autre assurance

Régime d’assurance collective, régime offert par l’employeur ou régime pour retraité: *
Assurance habitation pour propriétaire, locataire ou copropriétaire: *
                      
*
                      
Numéro de la carte de crédit: *
XX XXXX
                      

Documentation Requise

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

3. Reçus originaux détaillés

4. Estimation des coûts de réparation

5. Preuve du sinistre

6. Assurance individuelle

7. Rapport de police

8. Autres documents à l’appui

2. Reçus originaux détaillés

3. Estimation des coûts de réparation

4. Preuve du sinistre

5. Assurance individuelle

6. Rapport de police

7. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

    Avant de procéder au téléversement, assurez-vous que les photos des documents sont claires.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
Sélectionnez une option: *
                      
Avez-vous reçu un document qui atteste le montant remboursé par votre fournisseur de voyage, que ce soit un crédit ou en espèces? *
                      
Veuillez joindre ce document à votre réclamation. Selon les conditions de votre police, vous pourriez recevoir un remboursement pour la partie non remboursable de vos frais de voyage prépayés. Dans le cas où vous avez déjà reçu un crédit de votre fournisseur de voyage ou que vous êtes sur le point de le recevoir, nous ne pouvons pas vous restituer les frais de voyage en vertu de cette police.
Selon les conditions de votre police, vous pourriez recevoir un remboursement pour la partie non remboursable de vos frais de voyage prépayés. Si un crédit vous est offert par votre fournisseur de voyage, nous ne pouvons pas vous restituer les frais de voyage en vertu de cette police.
XX XXXX
Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *
                      

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Autres assurés

Énumérez le nom des autres assurés faisant l’objet de cette réclamation
No Prénom * Nom de famille *
Date de naissance
*
* 		 
Ajoutez un assuré

Description du sinistre

Sélectionnez la cause de la réclamation: *
                      
Du:
Au:
**If you are submitting a claim for expenses outside of the province where you attend school you will need to include proof of those travel dates. Examples: airline tickets or gas receipts.

Dépenses engagées

Demandez-vous un remboursement? *
No Description de la facture
Date d’achat
Montant payé Remboursement obtenu Montant total de la réclamation Devise  
             
Transit Number, Institution Number and Account Number

Autre assurance

Régime d’assurance collective, régime offert par l’employeur ou régime pour retraité: *
Assurance habitation pour propriétaire, locataire ou copropriétaire: *
                      
*
                      
Numéro de la carte de crédit: *
XX XXXX
                      

Documentation Requise

Nous exigeons un certificat médical rempli. Veuillez l’imprimer et le faire remplir. Vous pouvez aussi vous envoyer un courriel pour l’imprimer plus tard.
IMPRIMEZ   Courriel
Envoyer l’Email
Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

2. Certificat médical

2. Certificat médical

3. Certificat de décès

4. Confirmation de réservation

6. Documents de voyage

7. Preuve d’annulation

8. Preuve de remboursement

9. Autres documents à l’appui

1. Certificat médical

1. Certificat médical

2. Certificat de décès

3. Confirmation de réservation

5. Documents de voyage

6. Preuve d’annulation

7. Preuve de remboursement

8. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Certificat médical

2. Certificat médical

3. Certificat de décès

4. Confirmation de réservation

6. Documents de voyage

7. Preuve d’annulation

8. Preuve de remboursement

9. Autres documents à l’appui

1. Certificat médical

1. Certificat médical

2. Certificat de décès

3. Confirmation de réservation

5. Documents de voyage

6. Preuve d’annulation

7. Preuve de remboursement

8. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Certificat médical

2. Certificat médical

3. Confirmation de réservation

5. Documents de voyage

6. Preuve d’annulation

7. Preuve de remboursement

8. Autres documents à l’appui

1. Certificat médical

1. Certificat médical

2. Confirmation de réservation

4. Documents de voyage

5. Preuve d’annulation

6. Preuve de remboursement

7. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Preuve de l’événement

3. Confirmation de réservation

5. Documents de voyage

6. Preuve d’annulation

7. Preuve de remboursement

8. Autres documents à l’appui

1. Preuve de l’événement

2. Confirmation de réservation

4. Documents de voyage

5. Preuve d’annulation

6. Preuve de remboursement

7. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

    Lorsque vous utilisez la fonction de téléversement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des         documents que vous souhaitez téléverser.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
XX XXXX
Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *
                      

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Description du sinistre

Cause du sinistre: *
                      
                      

Autres renseignements sur le véhicule

Résumé de la réclamation

La totalité des frais de location a-t-elle été portée à votre compte de carte de crédit? *
                      
Avez-vous signé une entente avant ou après la location du véhicule? *
                      
Les prestations sont versées au particulier suivant: *
                      
Transit Number, Institution Number and Account Number

Autre assurance

                      
                      

Documentation requise

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

3. Reçu de vente de l'agence de location

4. Contrat de location de véhicule

5. Déclaration d’accident/de sinistre

6. Estimation des coûts de réparation

7. Preuve de Paiement

8. Rapport de police

9. Autres documents à l’appui

2. Reçu de vente de l'agence de location

3. Contrat de location de véhicule

4. Déclaration d’accident/de sinistre

5. Estimation des coûts de réparation

6. Preuve de Paiement

7. Rapport de police

8. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

    Avant de procéder au téléversement, assurez-vous que les photos des documents sont claires.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
XX XXXX
Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *
                      

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Description du sinistre

Type de sinistre: *
                      

Renseignements sur l’article

L’article a-t-il été donné en cadeau? *
                      
Avez-vous déjà présenté une réclamation au titre de l’assurance achats ou de la protection de garantie prolongée sur ce compte? *
                      
Transit Number, Institution Number and Account Number

Documentation Requise

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

3. Reçu original détaillé

4. Garantie du fabricant

5. Estimation des coûts de réparation

6. Autres documents à l’appui

2. Reçu original détaillé

3. Garantie du fabricant

4. Estimation des coûts de réparation

5. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé

    Lorsque vous utilisez la fonction de téléversement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des         documents que vous souhaitez téléverser.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
XX XXXX
Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *
                      

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Autres assurés

Énumérez le nom des autres assurés faisant l’objet de cette réclamation
No Prénom * Nom de famille *
Date de naissance
*
* 		 
Ajoutez un assuré

Information sur la réclamation

Type de réclamation: *
                      
Avez-vous rapporté l’incident à la police ou toute autre autorité? *

Dépenses engagées

Demandez-vous un remboursement? *
No Description de la facture
Date d’achat
Montant payé Remboursement obtenu Montant total de la réclamation Devise  
             
Transit Number, Institution Number and Account Number

Autre assurance

Régime d’assurance collective, régime offert par l’employeur ou régime pour retraité: *
Assurance habitation pour propriétaire, locataire ou copropriétaire: *
                      
*
                      
Numéro de la carte de crédit: *
XX XXXX
                      

Documentation Requise

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

2. Relevé de compte

3. Billets

4. Talon de retrait de bagages

5. Reçus originaux détaillés

6. Rapport du transporteur public

7. Preuve de règlement

8. Liste du contenu des bagages

9. Preuve du sinistre

10. Rapport de police

11. Autres documents à l’appui

1. Relevé de compte

2. Billets

3. Talon de retrait de bagages

2. Reçus originaux détaillés

5. Rapport du transporteur public

6. Preuve de règlement

7. Liste du contenu des bagages

4. Preuve du sinistre

6. Rapport de police

6. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Billets

3. Rapport du transporteur public

4. Reçus détaillés

5. Preuve de règlement

6. Preuve de livraison

7. Autres documents à l’appui

1. Billets

2. Rapport du transporteur public

3. Reçus détaillés

4. Preuve de règlement

5. Preuve de livraison

6. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Billets

3. Liste du contenu des bagages

4. Reçus détaillés

5. Rapport du transporteur public/Preuve du sinistre

6. Preuve de règlement

7. Autres documents à l’appui

1. Billets

2. Liste du contenu des bagages

3. Reçus détaillés

4. Rapport du transporteur public/Preuve du sinistre

5. Preuve de règlement

6. Autres documents à l’appui

1. Relevé de carte de crédit *

2. Billets

3. Liste du contenu des bagages

4. Reçus détaillés

5. Rapport du transporteur public/Preuve du sinistre

6. Rapport de police

7. Preuve de règlement

8. Autres documents à l’appui

1. Billets

2. Liste du contenu des bagages

3. Reçus détaillés

4. Rapport du transporteur public/Preuve du sinistre

5. Rapport de police

6. Preuve de règlement

7. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé

    Avant de procéder au téléversement, assurez-vous que les photos des documents sont claires.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
« Si vous êtes actuellement en voyage, que vous cherchez un traitement ou que vous prévoyez le faire, veuillez communiquer avec nous au +1 819-780-1999, pour le numéro sans frais+1-855-237-6911
Veuillez imprimer, remplir et signer le formulaire provincial. Une fois terminé, envoyez une copie électronique accompagnée des autres documents requis.
XX XXXX

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le demandeur


Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Est-ce que vous acceptez que nous envoyions de l’information sur votre réclamation à cette adresse courriel sachant que ces courriels pourraient contenir des renseignements personnels?

Autre assurance?

Avez-vous d’autres assurances voyage? *
Avez-vous déjà fait une réclamation auprès de cette compagnie? *
Liste des types de fichiers acceptés doc, pdf, txt, pcx, docx, jpg, jpeg, jpe, jfif, gif, tiff, tif, bmp, png.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.
Fichiers Taille du Fichier
Transit Number, Institution Number and Account Number

Informations de voyage:






Raison de la consultation:

Votre demande relève-t-elle d’un problème de santé ou d’une blessure? *
Est-ce qu'un diagnostic médical a été posé? *
Avez-vous déjà eu ce problème de santé? *
Êtes-vous déjà aller consulter ou avez-vous déjà reçu un traitement pour ce problème de santé? *
Dates d’admission: *
Y a-t-il une autre partie qui pourrait être responsable de votre blessure? *
Envisagez-vous d’intenter une action en justice et avez-vous obtenu un représentant légal? *
Avez-vous un médecin de famille? *

NUMÉRO D’ASSURANCE-MALADIE PROVINCIAL

Liste des types de fichiers acceptés doc, pdf, txt, pcx, docx, jpg, jpeg, jpe, jfif, gif, tiff, tif, bmp, png.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.
Fichiers Taille du Fichier

DOCUMENTATION REQUISE

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

2. Reçus détaillés pour toutes les factures

3. Preuve de Paiement

4. Dossiers médicaux, y compris le diagnostic complet par le médecin traitant

5. Preuve de voyage

6. Rapport de police – Constat A.V.A. incluant le numéro de rapport (le cas échéant)

7. Reçu de la pharmacie

8. Reçu de transaction de la pharmacie

9. Autres documents à l’appui

1. Reçus détaillés pour toutes les factures

2. Preuve de Paiement

3. Dossiers médicaux, y compris le diagnostic complet par le médecin traitant

4. Preuve de voyage

5. Rapport de police – Constat A.V.A. incluant le numéro de rapport (le cas échéant)

6. Reçu de la pharmacie

7. Reçu de transaction de la pharmacie

8. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.
    Lorsque vous utilisez la fonction de téléversement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des         documents que vous souhaitez téléverser.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le titulaire de la police

Renseignements sur le demandeur


Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Renseignements sur le demandeur

Est-ce que vous acceptez que nous envoyions de l’information sur votre réclamation à cette adresse courriel sachant que ces courriels pourraient contenir des renseignements personnels?

Autre assurance?

Avez-vous d’autres assurances voyage? *
Avez-vous déjà fait une réclamation auprès de cette compagnie? *
Liste des types de fichiers acceptés doc, pdf, txt, pcx, docx, jpg, jpeg, jpe, jfif, gif, tiff, tif, bmp, png.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.
Fichiers Taille du Fichier
Transit Number, Institution Number and Account Number

Informations de voyage:

Raison de la consultation:

Votre demande relève-t-elle d’un problème de santé ou d’une blessure? *
S’agissait-il d’un examen annuel ou d’un examen de santé? *
Est-ce qu'un diagnostic médical a été posé? *
Avez-vous déjà eu ce problème de santé? *
Êtes-vous déjà aller consulter ou avez-vous déjà reçu un traitement pour ce problème de santé? *
Dates d’admission: *
Y a-t-il une autre partie qui pourrait être responsable de votre blessure? *
Envisagez-vous d’intenter une action en justice et avez-vous obtenu un représentant légal? *
Avez-vous un médecin de famille? *
Avez-vous une maladie chronique? *
No Nom du problème de santé *
Date de la dernière consultation
* 		En attente de traitement?

DOCUMENTATION REQUISE

Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.

1. Relevé de carte de crédit *

2. Reçus détaillés pour toutes les factures

3. Preuve de Paiement

4. Dossiers médicaux, y compris le diagnostic complet par le médecin traitant

5. Preuve de voyage

6. Rapport de police – Constat A.V.A. incluant le numéro de rapport (le cas échéant)

7. Reçu de la pharmacie

8. Reçu de transaction de la pharmacie

9. Preuve d'arrivée au Canada

10. Autres documents à l’appui

1. Reçus détaillés pour toutes les factures

2. Preuve de Paiement

3. Dossiers médicaux, y compris le diagnostic complet par le médecin traitant

4. Preuve de voyage

5. Rapport de police – Constat A.V.A. incluant le numéro de rapport (le cas échéant)

6. Reçu de la pharmacie

7. Reçu de transaction de la pharmacie

8. Preuve d'arrivée au Canada

9. Autres documents à l’appui

Assurez-vous de joindre tous les documents requis avant de soumettre votre demande. S’il manque des documents, le traitement de votre demande pourrait être retardé.
Lorsque vous utilisez la fonction de téléversement, nous vous recommandons de prendre des photos numériques des documents que vous souhaitez téléverser.

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
En sélectionnant le bouton « J’accepte », vous signer cet accord de façon électronique. Vous convenez que votre signature électronique est l’équivalent légal de votre signature manuelle dans le présent accord.
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1. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
                          
2. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
                          
3. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
                          
4. J’autorise tout hôpital, médecin ou installation de soins de santé à faire parvenir mes renseignements médicaux à Gestion Global Excel inc., représentante autorisée de l’assureur. Je consens également à ce que Gestion Global Excel inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources en vue d’obtenir indemnisation auprès d’elles.
                          
S'il vous plaît gardez tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
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1. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
                          
2. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
                          
3. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
                          
4. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
                          
5. J’autorise tout hôpital, médecin ou installation de soins de santé à faire parvenir mes renseignements médicaux à Gestion Global Excel inc., représentante autorisée de l’assureur. Je consens également à ce que Gestion Global Excel inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources en vue d’obtenir indemnisation auprès d’elles.
                          

Autorisation

  

Autorisation

  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
  • Je déclare que toutes les déclarations faites dans ce formulaire de réclamation sont exactes, véridiques et complètes. Je comprends que faire des déclarations fausses, trompeuses ou incomplètes peut entraîner non seulement le refus de la réclamation, mais également l'annulation de la couverture d'assurance par l'assureur. Le soussigné s'engage à rembourser le montant de tout paiement qui n'aurait pas dû être effectué.
  • En signant ci-dessous, vous acceptez que nous puissions recueillir, utiliser et divulguer vos informations comme décrit dans l'accord de confidentialité, y compris, mais sans s'y limiter, aux fins de vous identifier, de fournir un service continu, de traiter vos réclamations, de comprendre vos besoins financiers, de nous protéger à la fois de la fraude et des erreurs ainsi que de respecter les exigences légales et réglementaires. Pour de plus amples informations sur cet accord de confidentialité et nos pratiques de confidentialité, consultez www.gem.com/confidentialite ou contactez-nous pour obtenir une copie.
  • J'autorise toute autre compagnie d'assurance à libérer et à échanger avec GEM Compagnie d’assurance vie (« GEM Vie ») et / ou GEM Compagnie d’assurance Habitation & Auto («GEM H&A ») et son administrateur Gestion Global Excel inc. (« Global Excel ») ou les informations de paiement de ses représentants concernant cette réclamation.
  • Les renseignements fournis à l'égard de cette réclamation seront utilisés par GEM H&A et son administrateur Global Excel ou leurs représentants pour enquêter sur toute perte, évaluer tout droit aux prestations et administrer cette réclamation, et comme indiqué autrement dans les conditions de confidentialité accessibles sur gem.com/confidentialite ou dans votre certificat/police d'assurance. Nous enquêterons sur cette réclamation et l’administrerons en consultant les dossiers existants de l’assureur et en échangeant les informations avec les soussignés et les tiers, tels que les services de détection et de répression, les pompiers et les services d’urgence, les parties impliquées dans toute action de subrogation et d’autres sources indépendantes. Cela peut, dans certains cas, impliquer le transfert de vos données à l'extérieur du territoire du Canada.
  • J'autorise Global Excel (y compris ses représentants ou sociétés affiliées) à divulguer à GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto toute information relative à cette réclamation qu'elle pourrait avoir en sa possession, y compris les informations qu'elle obtient de tiers. Je suis conscient que toute autorisation que je donne à Global Excel pour obtenir des informations sur cette réclamation d'un tiers est également une autorisation pour GEM Vie et / ou GEM Habitation & Auto d'obtenir des copies des informations.
  • J'autorise également l'Assureur, ses réassureurs et leurs agents respectifs à échanger ou transmettre des informations sur cette réclamation aux organisations énumérées ci-dessus, si nécessaire, pour évaluer cette réclamation. Ce consentement sera valable pendant la durée du traitement de cette réclamation.
  • J'accepte de fournir toute l'assistance nécessaire pour garantir les droits et les recours à la subrogation de la réclamation contre les tiers qui pourraient être responsables de la réclamation.
  • Je comprends que si je suis une personne à charge en vertu de cette couverture d'assurance, la Personne assurée nommée aura accès aux informations relatives à cette réclamation dans le cadre de l'administration de ce régime d’assurance.
  • J'accepte qu'une photocopie ou une télécopie de cette autorisation soit aussi valide que l'original et que cette autorisation soit considérée comme valide pour la durée de cette réclamation, pour autant qu’elle ne dépasse pas deux ans à compter de la date de sa signature. Je comprends que mes informations peuvent être examinées si ce régime fait l’objet d’un audit.
Veuillez garder tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.
Une réclamation sera créée et nous vous enverrons par courriel une confirmation avec le numéro de réclamation ainsi que des questions supplémentaires si nécessaire. Veuillez conserver tous les reçus et documents originaux relatifs à votre réclamation. Une fois tous les documents reçus, nous traiterons votre demande règlement.
A. Par la présente, je soussigné(e) cède à Gestion Global Excel inc. toutes sommes payables par un autre organisme ou par une autre compagnie d’assurances pour les pertes subies en vertu de cette police d’assurance voyage. J’autorise cet organisme ou cette compagnie d’assurance à envoyer lesdits paiements à l’égard des pertes subies directement à Gestion Global Excel inc., qui a présenté mes demandes de règlement, et à transmettre toute information pouvant faciliter ce processus.
B. J’autorise les hôpitaux, les médecins ou toute établissement médicale à partager mes informations médicales avec Gestion Global Excel inc., représentant autorisé de l’assureur. Je consens également à ce que Global Excel Management Inc. divulgue ces renseignements à d’autres sources qui pourraient être nécessaires pour obtenir des avantages d’autres sources.
C. Je certifie que ni moi-même ni la personne assurée ne bénéficions d’aucune assurance supplémentaire obtenue auprès d’un assureur autre que ceux énumérés ci-dessous.
D. Je comprends que mon assurance sera sans effet si, avant ou après l'occurrence d’un sinistre, une personne a omis de déclarer ou a faussement déclaré des faits ou des événements entourant la présente demande de règlement.
E. Je consens à ce que Global Excel communique avec moi au sujet de ma réclamation par voie électronique à l’adresse courriel que j’ai fournie et je comprends que ces communications contiendront des renseignements personnels.
S'il vous plaît gardez tous les documents originaux pour vos dossiers après le dépôt de votre demande. Dans des circonstances exceptionnelles, nous pouvons exiger que vous nous envoyez des documents originaux ou un formulaire de demande signé.

Information sur la réclamation

Admis à l'hôpital*
                          
Maximum de 1000 caractères permis

Cette section peut être utilisée pour soumettre des factures ou des documents exigés par Gestion Global Excel pour le traitement de votre demande de règlement. Veuillez consulter votre police d'assurance pour de plus amples détails.
Veuillez prendre note des renseignements suivants:
1. Lorsque vous soumettez une demande de règlement pour des frais engagés à l'extérieur de la province où se trouve votre établissement d'enseignement, vous devez fournir une preuve de vos dates de voyage. Par exemple : billet d'avion ou reçu d'essence.
2. Lorsque vous soumettez des dépenses que vous avez payées vous-même, vous devez fournir une preuve que les frais ont été payés au fournisseur. Exemples de preuves de paiement : reçu de caisse, relevé de carte de crédit ou chèque.

Fichiers Taille du Fichier  
Liste des types de fichiers acceptés doc, pdf, txt, pcx, docx, jpg, jpeg, jpe, jfif, gif, tiff, tif, bmp, png.
Assurez-vous que les documents téléversés ne sont pas protégés par un mot de passe. Si c’est le cas, veuillez supprimer le mot de passe avant le téléversement afin d’éviter des retards dans le traitement de votre demande.
Tout test non standard doit être approuvé au préalable par Gestion Global Excel inc.; un test non standard signifie tout test autre qu’une prise de sang, une analyse d’urine, une radiographie ou un électrocardiogramme.



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