Commencer une réclamation

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Accueil

* Indique un champ obligatoire

Sélectionnez votre type d'assurance: *

Sélectionnez votre type de catégorie: *

Sélectionnez le type de carte de crédit: *

Sélectionnez le type de réclamation: *

Est le titulaire de la police le sujet de la réclamation? *

Oui Non

Était-ce suite d'un accident? *

Oui Non

Le patient a-t-il été admis dans un hôpital pour plus de 24 h (patient hospitalisé) ou moins (patient ambulatoire)? *

patient hospitalisé patient ambulatoire

Est-ce que le patient a plus de 15 ans? *

Oui Non

Sélectionnez une option: *

Annulation de voyage Interruption de voyage

Avez-vous contacté votre fournisseur de voyage pour obtenir un remboursement (en argent ou sous forme de crédit) et avez-vous reçu un document qui atteste le montant accordé? *

Oui Non

Assurez-vous de joindre ce document à votre réclamation. Selon les conditions stipulées dans votre police, vous pourriez recevoir un dédommagement pour les frais admissibles et non remboursables que vous avez prépayés pour votre voyage. Dans le cas où vous avez déjà reçu un crédit en guise de remboursement ou que vous êtes sur le point de le recevoir, nous ne pouvons pas vous restituer les frais en vertu de cette police.

Selon les conditions stipulées dans votre police, vous pourriez recevoir un dédommagement pour les frais admissibles et non remboursables que vous avez prépayés pour votre voyage. Si vous recevez un crédit de votre fournisseur de voyage, nous ne pourrions pas vous restituer les frais en vertu de cette police.

Annulez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès? *

Oui Non

Décrivez les causes et circonstances entourant l'annulation du voyage.*

En raison d'un décès Raison médicale

Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance? *

Oui Non

Avez-vous le certificat médical du défunt ou de la défunte? *

Oui Non

Interrompez-vous votre voyage à cause d'une raison médicale ou d'un décès? *

Oui Non

Décrivez les causes et circonstances entourant l'interruption du voyage.*

En raison d'un décès Raison médicale

Est-ce que le défunt ou la défunte était couvert par cette police d’assurance? *

Oui Non

Était-ce due à une condition médicale d'un assuré en vertu de cette police qui voyageait également? *

Oui Non

Joindre des factures / documents: *

Fichiers	Taille du Fichier
{{file.FileName}}	{{file.FileLength}}

Quelle est la raison de votre réclamation? *

Bagage perdu ou volé (avec une compagnie aérienne)
Bagage perdu ou (volé autre)
Retard de Bagages
Retard de vol

Avez-vous un numéro de réclamation Global Excel? *

Oui Non

Numéro de réclamation Global Excel: *

{{litareyoucurrentlytravelling}}*

Sélectionnez votre type d'assurance: *

{{litName}}*

Quel est le nom de votre produit d'assurance? *

{{litcertificateno}} *

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

XX XXXX

4 derniers chiffres

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom: *

Nom de famille: *

Date de naissance: *

Numéro de police:

Membre ID:

Network Identifier:

Numéro de téléphone (maison): *

Adresse électronique: *

Le demandeur est-il le titulaire de la police? *

Renseignements sur le demandeur

Prénom: *

Nom de famille: *

Date de naissance: *

Relation :

Note

Avant de remplir le formulaire de réclamation, veuillez réviser attentivement les documents énumérés dans la section « Documentation requise » de cette page et assurez-vous de les avoir en main.

Renseignements sur le titulaire de la police

Prénom: *

Nom de famille: *

Date de naissance: *

Titre:

Adresse électronique: *

Adresse au Canada: *

Province: *

Ville : *

Code postal:

Numéro de téléphone: *

{{litcertificatenumber}}*

6 premiers chiffres

4 derniers chiffres

XX XXXX

Renseignements sur le demandeur

Prénom: *

Nom de famille: *

Date de naissance: *

Adresse électronique:

Relation :

Adresse au Canada: *

Province: *

Ville : *

Code postal:

Numéro de téléphone: *

Numéro d'assurance maladie provinciale:

Autres assurés

Énumérez le nom des autres assurés faisant l’objet de cette réclamation

No	Prénom *	Nom de famille *	Date de naissance *	*
{{objItem.valNumber}}				Spécifier:
Ajoutez un assuré

Numéro d'assurance maladie provinciale:

Renseignements sur le coordonnateur du programme

Si vous êtes le coordonnateur du programme et vous remplissez cette demande au nom de l'organisation ou du titulaire de la carte, veuillez remplir les champs suivants:

Coordonnateur du programme:

Date de naissance:

Adresse courriel:

Adresse du bureau:

Province:

Ville :

Code postal:

Numéro de téléphone:

MODE DE REMBOURSEMENT PRIVILÉGIÉ

Dépôt bancaire direct Check

Mailing address: *

Pays de la banque: *

ABA(branch)/ Transit Number: *

Numéro de compte: *

Type: *

Email pour virer des fonds: *

Numéro de transit: *

Numéro d'institution: *

Numéro de compte: *

Documentation Requise

Nous exigeons un certificat médical rempli. Veuillez l’imprimer et le faire remplir. Vous pouvez aussi vous envoyer un courriel pour l’imprimer plus tard.

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Veuillez nous faire parvenir les documents suivants afin de procéder au traitement de votre réclamation. Vous pouvez utiliser l’option de téléversement ci-dessous pour joindre ces documents à votre demande. Liste des types de fichiers acceptés pdf, tiff, png, jpeg, jpg, gif, bmp, doc, docx, rtf, txt, odt.
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1. Relevé de carte de crédit *

a. Prenez et téléchargez des images claires des reçus pour le paiement des factures associées. Les relevés de carte de crédit ou de banque ne seront pas acceptés.

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2. Reçus

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